Análise de causa raiz: 10 ferramentas e quando usar cada uma

Toda empresa tem um problema que volta. O sistema cai de novo, o pedido sai errado de novo, o cliente reclama da mesma coisa pela terceira vez. E toda vez alguém resolve rápido, todo mundo respira e ninguém pergunta por que aquilo aconteceu.

Análise de causa raiz é o nome da disciplina que interrompe esse ciclo. O problema é que ela costuma ser ensinada como uma ferramenta só, quase sempre os 5 Porquês, aplicada a tudo.

Ferramenta de causa raiz não é intercambiável. A escolha depende da forma do problema, e usar a errada produz uma investigação que parece completa e para no sintoma.

Antes de escolher: descreva o efeito direito

Problema mal escrito não tem causa raiz. "O sistema está instável" não permite investigação nenhuma.

A descrição precisa responder quatro coisas: o que acontece, quando começou, onde aparece e quanto custa. "Desde 3 de setembro, os pedidos acima de 50 itens falham na emissão da nota, cerca de 12 por dia, com dois dias de atraso na entrega" é um problema investigável. A primeira versão é uma reclamação.

Esse cuidado é o mesmo que sustenta um FCA bem preenchido, e é onde a maior parte das análises já nasce torta.

As dez ferramentas de análise de causa raiz, por situação

Três dessas merecem detalhe porque são as mais mal utilizadas.

5 Porquês: a mais usada e a mais fácil de errar

O método é encadear perguntas até chegar a algo acionável, e é uma das ferramentas catalogadas pela American Society for Quality. O erro comum não é parar no terceiro porquê: é seguir uma linha que já saiu do caminho na segunda pergunta.

Dois vícios recorrentes:

• Terminar em falha humana. "Porque o operador esqueceu" não é causa raiz, porque não há ação possível sobre ela além de pedir atenção. A pergunta seguinte é por que o processo permitiu que esquecer causasse aquilo.
• Confundir sequência com causalidade. O que aconteceu antes nem sempre causou o que veio depois. Teste cada elo: se esse fato não existisse, o próximo teria acontecido mesmo assim?

Ishikawa: quando a causa não é uma só

O diagrama organiza causas candidatas em frentes, tradicionalmente pessoa, método, máquina, material, medição e meio ambiente. A categoria não é o ponto. O ponto é forçar o grupo a olhar para frentes que ele não olharia sozinho.

O uso correto é como mapa de hipóteses, não como conclusão. Cada ramo vira algo a verificar, e verificar significa olhar dado, não discutir em reunião.

8D: a separação que ele obriga

O valor do 8D para quem trabalha com incidente está numa distinção que ele não deixa você pular: a etapa de contenção provisória é separada da etapa de ação corretiva permanente.

Na prática do dia a dia, o paliativo aplicado às pressas costuma virar a solução definitiva por omissão, e ninguém percebe até o problema voltar com outra roupa. Declarar "isto é provisório e sai em tal data" é o que impede isso, e é o mesmo raciocínio que separa contenção de remediação num plano de resposta a incidentes.

Os dois testes que validam a causa

Independentemente da ferramenta de análise de causa raiz, a causa só é causa se passar por dois testes.

1. Teste da remoção. Se essa causa não existisse, o problema teria acontecido? Se a resposta é sim, você achou uma condição que contribuiu, não a causa.
2. Teste da ação. Existe algo sob o seu controle que impeça essa causa de voltar? Se a resposta é "treinar melhor" ou "ter mais atenção", a análise parou cedo.

O segundo teste é o mais útil em ambiente corporativo, porque ele filtra a conclusão confortável. Culpar atenção é sempre possível e nunca resolve.

Como isso vira ação e não relatório

Análise que termina num documento é a forma mais cara de não resolver nada. Três exigências mínimas para que a saída vire mudança:

• Uma ação por causa, com dono e prazo. Nome de pessoa, não de área, pelo mesmo motivo que vale em governança: área não responde por nada.
• A forma de verificar depois. Qual número mostra que funcionou, e quando você vai olhar. Sem isso, você tem uma opinião sobre a correção.
• O registro do que foi descartado. As hipóteses que não se confirmaram são o que impede a próxima análise de repetir o mesmo caminho.

Para estruturar o plano em si, o 5W2H resolve, e a integração entre método de análise e método de solução é o que o MASP organiza em etapas.

Um roteiro de 40 minutos

Para o caso comum, que é um problema recorrente de médio porte, sem parada de produção:

1. 5 minutos. Escrever o efeito com os quatro elementos: o quê, quando, onde, quanto.
2. 10 minutos. Ishikawa rápido, com o grupo listando candidatos em cada frente.
3. 10 minutos. Escolher as duas ou três hipóteses mais prováveis e definir como verificar cada uma com dado.
4. Intervalo. Verificar de fato. Essa parte não acontece na reunião.
5. 10 minutos, depois. Aplicar os dois testes na causa que sobreviveu.
6. 5 minutos. Ação, dono, prazo e a data em que alguém vai conferir se funcionou.

O que quebra esse roteiro quase sempre é a etapa 4. Reunião que tenta concluir sem sair para olhar dado produz a causa que o participante mais convincente defendeu.

O ponto que fica

A maior parte das análises de causa raiz falha por dois motivos, e nenhum deles é falta de ferramenta: o problema foi descrito de forma vaga e ninguém voltou depois para ver se a correção funcionou.

Escolher entre 5 Porquês e Ishikawa importa menos do que parece. Descrever o efeito com número e data, testar se a causa sobrevive à pergunta da remoção e marcar no calendário a verificação futura resolvem mais que qualquer método aplicado com rigor sobre um problema mal escrito.